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Formulários

Inclusão Cemig D, Cemig GT, Cemig Holding, Cemig Saúde, Cemig SIM, Forluz, Gasmig e Sá Carvalho.

Exclusivo para empregados em atividade e dependentes diretos que não possuem plano Cemig Saúde.

Inclusão beneficiários sem vínculo ativo com as patrocinadoras

Para autopatrocinados, assistidos, aposentados, pensionistas com benefício Forluz e dependentes diretos.

Mudança entre os planos Cemig Saúde

Exclusivo para beneficiários autopatrocinados que desejam mudar de plano.0
0

Formulário para inclusão
de dependentes indiretos

Parentes de até 4º grau de
beneficiários patrocinados

Manual de orientação
para contratação

Carta de orientação e declaração de saúde

Guia de Leitura Contratual - Premium Apartamento

Para beneficiário patrocinado.

Guia de Leitura Contratual - Premium Apartamento

Para beneficiário autopatrocinado.

Declaração para procedimento cirúrgico e esterilização

Avaliação para concessão de Atenção Domiciliar

Termo de consentimento para implante de dispositivos contraceptivos

Exclusão Atenção Família, Clássico e Premium

Regras de negociação de débitos

Solicitação de ambulância terrestre

Termo de responsabilidade e opção

Formulário de alteração de responsável financeiro

Termo de consentimento e autorização para uso de imagem

Inclusão opcional Unimed

Exclusivo para beneficiários inscritos no planos Premium residentes fora de BH.

Lista de Procedimentos e Preços Terapêuticos - LPPT

Lista de Procedimentos e Preços - LPP

Solicitação de fornecimento de medicamentos especiais

Solicitação de ambulância aérea

Tabela de Valores - Beneficiários Patrocinados

Faixa Etária	Valor - Estadual Apartamento
De 0 a 18 anos	R$ 211,18
De 19 a 23 anos	R$ 243,85
De 24 a 28 anos	R$ 282,86
De 29 a 33 anos	R$ 373,38
De 34 a 38 anos	R$ 448,04
De 39 a 43 anos	R$ 510,77
De 44 a 48 anos	R$ 602,70
De 49 a 53 anos	R$ 705,16
De 54 a 58 anos	R$ 932,93
Acima de 59 anos	R$ 1.264,98

Tabela de Valores - Beneficiários Autopatrocinados e dependentes especiais

Faixa Etária	Valor - Estadual Apartamento
De 0 a 18 anos	R$ 292,50
De 19 a 23 anos	R$ 337,74
De 24 a 28 anos	R$ 391,77
De 29 a 33 anos	R$ 517,15
De 34 a 38 anos	R$ 620,57
De 39 a 43 anos	R$ 707,44
De 44 a 48 anos	R$ 834,78
De 49 a 53 anos	R$ 976,69
De 54 a 58 anos	R$ 1.292,16
Acima de 59 anos	R$ 1.752,07

Limites de Coparticipação

	Percentual	Valor máximo
Consulta médica	30%	R$ 45,37
Consulta de urgência e emergência	30%	R$ 56,71
Exames, terapias e procedimentos simples	30%	R$ 45,37
Exames, terapias e procedimentos especiais	30%	R$ 113,43
Internação Enfermaria	-	R$ 113,43
Internação Apartamento	-	R$ 147,46

SERÃO ISENTOS DE COPARTICIPAÇÃO:
Consultas médicas realizadas no pronto atendimento online, atendimentos presenciais e virtuais do Conexão Saúde e procedimentos médicos ambulatoriais relacionados à neoplasia maligna (quimioterapia e radioterapia), bem como hemodiálise e transplante.

(31) 99791-6464

0800 030 9009

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