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Formulários

Inclusão Cemig D,
Cemig GT e Cemig Holding

Exclusivo para empregados em atividade e dependentes diretos que não possuem plano Cemig Saúde.

Inclusão Cemig Saúde, Cemig SIM, Forluz, Gasmig e Sá Carvalho

Exclusivo para empregados em atividade e dependentes diretos que não possuem plano Cemig Saúde.

Inclusão beneficiários sem vínculo ativo com as patrocinadoras

Para autopatrocinados, assistidos, aposentados, pensionistas com benefício Forluz e dependentes diretos.

Mudança entre os planos Cemig Saúde

Exclusivo para beneficiários autopatrocinados que desejam mudar de plano.0
0

Formulário para inclusão
de dependentes indiretos

Parentes de até 4º grau de
beneficiários patrocinados

Manual de orientação
para contratação

Carta de orientação e declaração de saúde

Guia de Leitura Contratual - Premium Apartamento

Para beneficiário patrocinado.

Guia de Leitura Contratual - Premium Apartamento

Para beneficiário autopatrocinado.

Declaração para procedimento cirúrgico e esterilização

Avaliação para concessão de Atenção Domiciliar

Termo de consentimento para implante de DIU

Exclusão Atenção Família, Clássico e Premium

Regras de negociação de débitos

Solicitação de ambulância

Termo de responsabilidade e opção

Formulário de alteração de responsável financeiro

Termo de consentimento e autorização para uso de imagem

Inclusão opcional Unimed

Exclusivo para beneficiários inscritos no planos Premium residentes fora de BH.

Lista de Procedimentos e Preços Terapêuticos - LPPT

Lista de Procedimentos e Preços - LPP

Tabela de Valores - Beneficiários Patrocinados

Faixa Etária	Valor - Estadual Apartamento
De 0 a 18 anos	R$ 211,18
De 19 a 23 anos	R$ 243,85
De 24 a 28 anos	R$ 282,86
De 29 a 33 anos	R$ 373,38
De 34 a 38 anos	R$ 448,04
De 39 a 43 anos	R$ 510,77
De 44 a 48 anos	R$ 602,70
De 49 a 53 anos	R$ 705,16
De 54 a 58 anos	R$ 932,93
Acima de 59 anos	R$ 1.264,98

Tabela de Valores - Beneficiários Autopatrocinados e dependentes especiais

Faixa Etária	Valor - Estadual Apartamento
De 0 a 18 anos	R$ 267,91
De 19 a 23 anos	R$ 309,34
De 24 a 28 anos	R$ 358,83
De 29 a 33 anos	R$ 473,67
De 34 a 38 anos	R$ 568,39
De 39 a 43 anos	R$ 647,96
De 44 a 48 anos	R$ 764,59
De 49 a 53 anos	R$ 894,56
De 54 a 58 anos	R$ 1.183,52
Acima de 59 anos	R$ 1.604,75

Limites de Coparticipação

	Percentual	Valor máximo
Consulta médica	30%	R$ 43,55
Consulta de urgência e emergência	30%	R$ 54,44
Exames, terapias e procedimentos simples	30%	R$ 43,55
Exames, terapias e procedimentos especiais	30%	R$ 108,88
Internação Apartamento	-	R$ 141,54

SERÃO ISENTOS DE COPARTICIPAÇÃO:
Consultas médicas realizadas no pronto atendimento online, atendimentos presenciais e virtuais do Conexão Saúde e procedimentos médicos ambulatoriais relacionados à neoplasia maligna (quimioterapia e radioterapia), bem como hemodiálise e transplante.

(31) 99791-6464

0800 030 9009

Áreas de Login

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