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Formulários

Inclusão Cemig D,
Cemig GT e Cemig Holding

Exclusivo para empregados em atividade e dependentes diretos que não possuem plano Cemig Saúde.

Inclusão Cemig Saúde, Cemig SIM, Forluz, Gasmig e Sá Carvalho

Exclusivo para empregados em atividade e dependentes diretos que não possuem plano Cemig Saúde.

Inclusão beneficiários sem vínculo ativo com as patrocinadoras

Para autopatrocinados, assistidos, aposentados, pensionistas com benefício Forluz e dependentes diretos.

Mudança entre os planos Cemig Saúde

Exclusivo para beneficiários patrocinados que desejam mudar de plano.
0
0

Mudança entre os planos Cemig Saúde

Exclusivo para beneficiários autopatrocinados que desejam mudar de plano.0
0

Formulário para inclusão
de dependentes indiretos

Parentes de até 4º grau de
beneficiários patrocinados

Manual de orientação para contratação

Carta de orientação e declaração de saúde

Guia de Leitura Contratual
Clássico Apartamento e Enfermaria

Termo de consentimento
e autorização para
uso de imagem

Declaração para
procedimento cirúrgico
e esterilização

Avaliação para
concessão de
Atenção Domiciliar

Termo de consentimento para implante de DIU

Exclusão Atenção Família, Clássico e Premium

Regras de negociação
de débitos

Solicitação
de ambulância

Termo de responsabilidade e opção

Formulário de alteração de responsável financeiro

Lista de Preços de Procedimentos Terapêuticos - LPPT

Lista de Procedimentos e Preços - LPP

Tabela de Valores - Beneficiários Patrocinados

Faixa Etária	Valor - Estadual Enfermaria	Valor - Estadual Apartamento
De 0 a 18 anos	R$ 160,26	R$ 190,74
De 19 a 23 anos	R$ 185,91	R$ 221,27
De 24 a 28 anos	R$ 215,66	R$ 256,67
De 29 a 33 anos	R$ 284,67	R$ 338,81
De 34 a 38 anos	R$ 341,60	R$ 406,56
De 39 a 43 anos	R$ 389,43	R$ 463,47
De 44 a 48 anos	R$ 459,51	R$ 546,90
De 49 a 53 anos	R$ 537,63	R$ 639,87
De 54 a 58 anos	R$ 677,42	R$ 806,24
Acima de 59 anos	R$ 867,09	R$ 1.031,98

Tabela de Valores - Beneficiários Autopatrocinados

Faixa Etária	Valor - Estadual Enfermaria	Valor - Estadual Apartamento
De 0 a 18 anos	R$ 203,31	R$ 241,98
De 19 a 23 anos	R$ 235,84	R$ 280,70
De 24 a 28 anos	R$ 273,59	R$ 325,61
De 29 a 33 anos	R$ 361,13	R$ 429,81
De 34 a 38 anos	R$ 433,35	R$ 515,76
De 39 a 43 anos	R$ 494,03	R$ 587,96
De 44 a 48 anos	R$ 582,94	R$ 693,79
De 49 a 53 anos	R$ 682,04	R$ 811,73
De 54 a 58 anos	R$ 859,37	R$ 1.022,79
Acima de 59 anos	R$ 1.100,00	R$ 1.309,17

Limites de Coparticipação

	Percentual	Valor máximo
Consulta médica	30%	R$ 43,55
Consulta de urgência e emergência	30%	R$ 54,44
Exames, terapias e procedimentos simples	30%	R$ 43,55
Exames, terapias e procedimentos especiais	30%	R$ 108,88
Internação Enfermaria	-	R$ 108,88
Internação Apartamento	-	R$ 141,54

SERÃO ISENTOS DE COPARTICIPAÇÃO:
Consultas médicas realizadas no pronto atendimento online, atendimentos presenciais e virtuais do Conexão Saúde e procedimentos médicos ambulatoriais relacionados à neoplasia maligna (quimioterapia e radioterapia), bem como hemodiálise e transplante.

(31) 99791-6464

0800 030 9009

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