Você já se perguntou se o plano de saúde é obrigado a cobrir os procedimentos incluídos no Rol da ANS em qualquer situação? A resposta não é tão simples quanto parece. Para garantir que o atendimento atenda a critérios específicos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criou as Diretrizes de Utilização, conhecidas como DUTs.

O rol de procedimentos da ANS estabelece a cobertura obrigatória de exames, tratamentos e procedimentos pelos planos de saúde, e são as DUTs que definem os critérios específicos para que essa cobertura seja garantida. Ou seja, um procedimento pode estar no rol, mas a cobertura somente será obrigatória se o paciente atender às diretrizes da DUT correspondente.

As DUTs podem incluir aspectos como idade, sexo, histórico clínico e condição de saúde do paciente. Elas são essenciais para garantir que o atendimento chegue a quem realmente precisa, padronizando as condutas dos médicos e a forma de avaliação pelas operadoras e protegendo a saúde dos beneficiários. É importante lembrar que a realização de exames e tratamentos desnecessários pode, inclusive, prejudicar a saúde do paciente.

Por exemplo, para que a mamografia digital seja coberta pelo plano de saúde, a pessoa deve ter sexo biológico feminino e estar na faixa etária de 40 a 69 anos. Isso significa que uma mulher de 30 anos, por exemplo, não terá cobertura obrigatória para este exame, conforme a DUT nº 52.

Alguns procedimentos cobertos pelas DUTs trazem critérios rigorosos para garantir a efetividade do tratamento. Conheça alguns exemplos:

DUT 18: Abdominoplastia

A abdominoplastia, uma cirurgia geralmente associada a questões estéticas, têm cobertura obrigatória apenas para pacientes com abdome em avental devido à grande perda de peso após tratamento para obesidade. Ou seja, procedimentos estéticos não têm cobertura obrigatória, conforme a Resolução Normativa 465/21.

DUT 60: PET-CT Oncológico

Esse exame de imagem, essencial para o acompanhamento de vários tipos de câncer, como câncer de pulmão, linfoma e câncer de mama metastático, é coberto pelo plano coberto pelo plano de saúde para alguns tipos específicos de neoplasia, desde que atendidos os critérios específicos para cada caso.

DUT 127: Dosagem de procalcitonina

Incluída durante a pandemia de Covid-19, essa DUT cobre o exame para pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado de infecção pelo SARS-CoV-2 que apresentem pneumonia ou síndrome respiratória aguda grave. Outras suspeitas diagnósticas não têm cobertura obrigatória.

DUT 64.Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer

Especifica os medicamentos utilizados por via oral e as indicações com cobertura obrigatória no tratamento do câncer.

DUT 74.Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico

Especifica os diagnósticos e critérios de inclusão e exclusão para tratamento ocular com antiangiogênicos. Foram incluídos no grupo com cobertura obrigatória - desde que preenchidos os critérios específicos - o edema macular diabético, degeneração macular relacionada à idade, forma exsudativa, e edema macular secundário a oclusões venosas retinianas.

As DUTs regulam a cobertura dos planos de saúde e garantem o acesso a procedimentos quando há real necessidade. Antes de solicitar exames ou tratamentos, clique aqui e confira todos os critérios.