Regras de reembolso para despesas médicas e odontológicas
14/08/2025
Regras de reembolso para despesas médicas e odontológicas

Com o objetivo de assegurar que os beneficiários estejam devidamente informados ao solicitarem reembolso de despesas médicas por livre escolha, esclarecemos que:

  • O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada pode ser solicitado por beneficiários dos planos Prosaúde Integrado (PSI) e Premium.
  • Para despesas odontológicas não vinculadas ao Plano Odontológico (POD), o reembolso é exclusivo para beneficiários do plano Prosaúde Integrado (PSI).

Confira os critérios conforme o tipo de atendimento:

Fonoaudiologia, Nutrição, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia

Documentos necessários:

  • Relatório ou pedido médico assinado, com data, indicação clínica e número de sessões prescritas (validade: até 180 dias)
  • Nota fiscal com QR Code, código de verificação ou recibo eletrônico receita saúde com:
    • Nome do beneficiário
    • Código e descrição do procedimento
    • Número de sessões com datas e valores detalhados
    • Nome e número de inscrição do profissional no Conselho de Classe (ativo e válido)
    • CNPJ ou CPF
    • Data emissão

Procedimentos, cirurgias e internações

Documentação obrigatória:

  • Pedido médico detalhado, com data e justificativa técnica
  • Exames relacionados
  • Prontuário de internação e folha de sala cirúrgica com dados dos profissionais, materiais e medicamentos utilizados
  • Conta hospitalar discriminando itens e custos individuais
  • Nota fiscal com QR Code ou código de verificação, ambos com descrição e/ou código TUSS da ANS (Agência Nacional de Saúde) correspondente às despesas realizadas, além do nome, assinatura e CRM/CPF válido e ativo do(s) profissional(is) envolvido(s) e/ou do estabelecimento onde o procedimento foi realizado, com valores detalhados.

Exames

Para exames fora da rede conveniada, apresente:

  • Pedido médico com:
    • Nome do beneficiário
    • Indicação clínica
    • Data, assinatura e CRM ativo do médico
  • Nota fiscal com QR Code ou código de verificação contendo a descrição e/ou o código TUSS da ANS (Agência Nacional de Saúde) correspondente às despesas realizadas, valores detalhados e individualizados, data de realização, nome do beneficiário, nome do prestador e/ou do profissional responsável, com número de inscrição no conselho profissional e assinatura.

Remoção conforme critérios do regulamento do plano:

  • Pedido médico detalhado com justificativa do transporte, o tipo de ambulância, contendo nome do beneficiário, data, CRM ativo e assinatura do médico responsável;
  • Nota fiscal com QR Code ou código de verificação com valores discriminados, assinatura, CRM/CPF ativo dos profissionais ou do estabelecimento responsável.
  • Caso não seja incluído na nota fiscal a data do atendimento, dados beneficiários, quilometragem, distância percorrida, tipo de ambulância e quadro clínico do paciente para transporte, deve ser realizado relatório completar do prestador com as informações citadas, vinculando ao documento fiscal correspondente.

 

O reembolso de despesas odontológicas para os beneficiários do PSI está sujeito à apresentação da cópia dos seguintes documentos: 

  • Nota fiscal com QR Code, código de verificação ou ainda, recibo(s) eletrônico(s) no modelo Receita Saúde. Ambos os documentos devem apresentar a data do atendimento e da emissão, nome do beneficiário, descrição e/ou código TUSS da ANS com a discriminação detalhada dos serviços prestados e valores pagos, além do nome, CPF e número de inscrição no conselho profissional válido e ativo, e/ou CNPJ do estabelecimento onde o procedimento foi realizado, com a discriminação dos valores detalhados. 
  • Guia e/ou Pedido do profissional assinado contendo o código e discriminação do procedimento e/ou exames odontológicos, nome do beneficiário, data, assinatura, número do conselho profissional; 
  • Relatório do profissional assinado, contendo indicação clínica do procedimento e/ou exames odontológicos, orçamento das despesas, nome do beneficiário, data, assinatura, número do conselho profissional, descrição e/ou código TUSS da ANS (Agência Nacional de Saúde) correspondente as despesas realizadas; 
  • Exames complementares de diagnóstico, bem como serviços auxiliares, destinados a complementar o pedido do profissional.